为什么偏头痛偏爱女性？
本文来源：中华医学杂志, 2019,99(15) : 1198-1200.
偏头痛是一种常见的神经血管性疾病。主要表现为反复发作、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛，可合并自主神经功能障碍如恶心、呕吐、畏光、畏声等。2016年全球疾病负担调查发现偏头痛是造成失能健康寿命年升高五大原因之一，这在女性尤为明显，偏头痛给社会带来了沉重的经济负担。本文通过文献复习，系统总结了女性偏头痛的特点、特殊时期的发病情况、与雌激素和心脑血管事件的关系，旨在更好的理解女性这一特殊人群的偏头痛，为治疗提供帮助。
一、流行病学
我国偏头痛的患病率为9.3%，其中女性患病率为16%，男性为9%，女性与男性之比为（2~3）∶1，而在前庭性偏头痛中两者患病率差异更大，可达5∶1。青春期以前男性及女性偏头痛发病率接近，但青春期后双方发病率均攀升，女性尤为显著。7~9岁时男女患病率相近，男性为2.5%，女性为2.4%，而到了10~12岁时，男性为3.9%，女性为5.4%，在13~15岁之间，男性为4%而女性为6.4%。至30.2岁的时候，男女性发病差异达到最大，42岁以后女性发病率约为男性的2倍。女性在生育年龄时发病率最高，总体发病率呈双峰分布，分别在（25.0±8.6）岁及（50.0±15.8）岁达到高峰。但在其他类型的头痛中未观察到男女差异。
二、女性偏头痛的临床特点
研究表明女性偏头痛发作持续时间更长，发作频率更高，程度更剧烈。在非干预情况下，女性的平均头痛持续时间为36.7 h，而男性为28.4 h。Bolay等报道偏头痛的头痛特征与年龄相关，年龄>30岁的女性发作时间更长，相关症状程度更严重。女性更容易出现偏头痛相关的症状，如恶心、呕吐、单侧头部疼痛、畏光、畏声、视物模糊和视觉光晕等。偏头痛更容易向慢性每日头痛转化。部分女性前庭性偏头痛患者绝经后头痛症状会被眩晕取代。但多数研究是基于主观表述及问卷调查得出结论，不除外可能存在一定性别偏倚，因为男性较女性更不愿意表达疼痛。
三、月经相关性偏头痛
月经是偏头痛重要的诱发因素，高达70%的女性偏头痛患者可出现月经诱发的偏头痛，这与雌激素的下降有关。但目前研究证实无先兆偏头痛与月经相关，但先兆性偏头痛与月经的关系仍不确定。月经相关性偏头痛主要包括单纯月经性无先兆偏头痛和月经相关性无先兆偏头痛，前者在月经周期的其他时间没有偏头痛发作，后者在其他时间有偏头痛发作。研究发现，月经前2 d偏头痛发作可较前增加1.7倍，月经开始后3 d增加2.5倍。一项采用头痛日记及问卷形式的调查显示，月经相关性偏头痛发作持续时间更长，程度更重，伴随症状如恶心、呕吐、畏声更明显，对急性期药物治疗反应更差。
四、孕期偏头痛
总体而言，50%~75%的女性在孕期偏头痛会有所改善甚至终止，尤其在妊娠中晚期。然而4%~8%的女性在妊娠期加重，极少数女性在首次妊娠时出现新发偏头痛，多发生在妊娠的头3个月，先兆患者居多。推测导致这种起病及恶化的因素包括孕期激素改变及孕期可能的恶心、睡眠不足、脱水和压力。妊娠期偏头痛可能会增加先兆子痫、妊娠高血压、动脉和静脉血栓形成的风险。但没有证据表明偏头痛会对妊娠的结局产生不良影响。鉴于多种偏头痛预防性用药属于妊娠D类药物，所以医务人员在对偏头痛女性怀孕时应给予适当的建议，计划性妊娠。妊娠期的一线急性治疗可使用非阿片类镇痛药和抗吐药，预防治疗则最低有效剂量的普萘洛尔或阿米替林是可选的。
五、围绝经期及绝经期偏头痛
女性多在40~45岁开始进入围绝经期，最终在50~55岁左右进入绝经期。尽管多数患者及医师不认为偏头痛是更年期的一部分，但在该时期许多女性确实有偏头痛发作，这与偏头痛第二发病高峰期相符。如果一个女性已经是偏头痛患者，那么在围绝经期头痛可能加重恶化，而在该时期新发偏头痛罕见。有经前期综合征的女性在围绝经期更有可能出现头痛发作频率增加，而在绝经后减轻。绝经后，偏头痛趋于缓解，这在无先兆偏头痛患者中尤为明显。有趣的是，绝经的方式也会影响偏头痛的缓解，自然绝经的女性有2/3绝经后头痛缓解，但因手术导致绝经的女性有2/3症状加重。绝经后仍有头痛的女性特点包括年轻、绝经年龄早及手术所致绝经。
六、偏头痛与心脑血管疾病
偏头痛尤其是先兆偏头痛与心脑血管疾病相关。一项长达20年的基于115 541名女性的前瞻队列研究显示，偏头痛可增加主要心脑血管事件（包括心肌梗死、心绞痛、缺血性及出血性卒中等）发生的风险及死亡率。偏头痛无论在短期还是长期均会增加多种心脑血管疾病的发病率，有先兆高于无先兆者，女性高于男性。在缺血性卒中，女性（OR=2.08，95%CI 1.13~3.84）相对风险高于男性（OR=1.37，95%CI 0.89~2.11）。有先兆的偏头痛患者卒中的风险增加，但风险取决于先兆发生的频率，如果先兆发生<1次/月，风险增加2倍，如果先兆>1次/周，则增加了4倍。有先兆偏头痛的女性可能更容易患有其他血管疾病，包括抗磷脂综合征和系统性红斑狼疮，以及合并血管病危险因素，如吸烟和高血压，这使她们患卒中的风险更高。对于一个无先兆偏头痛的女性采用避孕药的方式避孕，卒中发生的风险增加4倍，而在先兆偏头痛的女性这一风险增加6倍。尽管卒中在育龄女性人群发生的风险较低，但当考虑偏头痛女性使用激素避孕时，应该谨慎对待，建议患有偏头痛的女性使用非激素避孕作为一线方法。
七、雌激素在偏头痛中的作用
大量研究表明，雌激素在偏头痛的病理生理机制中发挥重要作用，内源性或外源性（如口服避孕药、激素替代治疗）雌激素浓度下降均会诱发偏头痛。在妊娠中晚期，内源性雌激素浓度远高于5 000~7 000 pg/ml，偏头痛常常会消失，而在月经周期里雌激素峰值浓度为400 pg/ml，黄体期最后几天雌激素的突然下降可诱发偏头痛，绝经后，没有规律的雌激素下降，偏头痛趋于消失。口服避孕药的女性有70%在口服安慰剂的那一周经历头痛，多在服用的第3天出现。围绝经期前庭性偏头痛患者血清雌二醇、孕激素、睾酮水平降低，血清雌二醇水平与前庭性偏头痛的症状呈负相关。最新研究表明有偏头痛病史的女性无论在月经期是否发作头痛，在月经期体内雌二醇比普通女性下降更快，这种更快的雌激素撤退是偏头痛女性患者的内生性特征。雌激素通过5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺和内啡肽调节神经元的兴奋性，与大脑的血管内皮相互作用，刺激内皮NO合酶，开放兴奋谷氨酸受体，增加前列环素敏感性等多种途径对偏头痛产生影响。口服复合雌孕激素避孕药对女性偏头痛的影响不一，可能会有改善，或恶化，或无改变。一般来说，对于45岁以下，无先兆偏头痛，无血管病危险因素的女性使用避孕药被认为是安全的，如果启动避孕药后患者出现新的先兆或原先兆模式改变，应停药，因为会增加缺血性事件发生的潜在危险。
总之，在女性人群中，偏头痛发病率更高，头痛症状及伴随症状更突出。随着雌激素的波动，多数女性在月经期、围绝经期更容易出现头痛的恶化，多数在孕期能减轻，绝经后趋于缓解。合并偏头痛的女性罹患心脑血管疾病的概率增高，患偏头痛的女性选择激素避孕时需谨慎，对于年轻的无血管疾病高危因素的无先兆偏头痛女性可尝试使用。
本文编辑：朱瑶
转自：中华医学网